2022-2023 FORMULAIRE D’INSCRIPTION
ÉTUDIANT – COURS DE DABKÉ

Nom de famille (étudiant)^*

Prénom^*

Adresse^*

Ville^*

Prov

Code postal

Téléphone

Cellulaire (mère)

Cellulaire (père)

Courriel étudiant

Courriel parent

Date de naissance

Âge

Avez-vous déjà suivi des cours de danse?
NonOui

Si oui, veuillez préciser le type et indiquer le nombre d'années d'inscription à ces cours

Nom au complet de la mère^*

Tél. au travail

Nom au complet du père^*

Tél. au travail

Signature du parent^*

L’information suivante demeure confidentielle et se sera utilisée que dans un cas de traitement de premiers soins ou d’une urgence.

Souffrez-vous d’une condition médicale dont il nous importe de connaître ou qui pourrait être empirée par l’activité physique ?
NonOui

Le cas échéant, veuillez en fournir les détails

Nom

Téléphone

j'ai lu et j'accepte les termes et conditions